《烟台市医疗保障信用管理办法（试行）》解读

　　2021年6月24日，山东烟台市医疗保障局印发《烟台市医疗保障信用管理办法(试行)》(烟医保发〔2021〕22号)(以下简称《信用管理办法》)。现将有关情况解读如下：

　　一、《信用管理办法》出台背景

　　2020年3月，中共中央国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出要健全严密有力的基金监管机制，建立健全医疗保障信用管理体系，确保基金安全、高效、合理使用。

　　2019年5月21日国家医疗保障局办公室印发《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》(医保办发〔2019〕17号)，在北京、连云港、东营等17个试点城市开展基金监管信用体系建设，形成可推广、可复制的医保基金监管先进经验。

　　山东省医保局根据《山东省社会信用体系建设规划(2015—2020年)》、《山东省2020年社会信用体系建设工作要点》等文件要求，由基金监督管理处统筹协调全省医保信用体系建设工作，并将泰安、枣庄确定为基金监管信用体系省级示范点。

　　烟台市医保局对基金监管信用体系进行了积极有益的探索。2019年，建立了医保医师信用管理制度，印发《烟台市基本医疗保险医保医师管理办法(试行)》，对医保医师实行实名制管理和诚信档案管理，根据违法违规情形及扣分情况，分别给予约谈、警告直至暂停医保结算资格的处理。施行以来共对156名医保医师给予相应处理，起到了强有力的震慑效果。3月份，出台《烟台市医疗保障信用管理体系建设方案》，逐步建立完善我市医疗保障信用管理制度体系。

　　二、《信用管理办法》的基本情况

　　我市医疗保障信用管理体系采用“1+N”模式，即由一个总的概括性管理办法，配套涵盖定点医疗机构、零售药店、医保医师、参保人员的多个具体管理细则组成，最终形成医疗保障分级分类信用监管体系。

　　《信用管理办法》为我市信用管理体系概括性文件，共分9章36条，分别从信用承诺、信息归集、信用评价、信息披露、评价应用、信用修复、监督管理等方面，阐述了我市医疗保障信用管理体系工作原则。同时对信用主体责任义务、各级医保部门和经办机构工作职责、信用评价结果应用等内容做出了概括性规定。

　　三、《信用管理办法》主要内容

　　《信用管理办法》规定，医疗保障信用主体主要分为机构和个体两大类，其中机构又分为定点医疗机构、定点零售药店，个体分为医保医师和参保人员;信用管理原则为依法依规、公开公正、动态管理、安全共享;职责分工为市级医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障信用管理工作，市级医疗保障经办机构承担医疗保障信用信息归集、信用评价、信息披露、信用应用、信用修复等具体工作，区市医疗保障行政部门、医疗保障经办机构按照工作职责做好信用信息归集、信用修复等工作，符合资质的第三方信用服务机构受医疗保障行政部门委托开展信用主体的信用评价工作;医疗保障行政部门建立健全医疗保障信用评价指标体系，对信用主体的基本情况、经营水平、履约能力等方面进行综合分析和评价，并建立守信激励、失信惩戒机制。

　　四、守信激励和失信惩戒措施

　　根据信用主体信用情况，医保部门可以在法定权限范围内采取下列奖惩举措：在医疗保障领域行政管理和公共服务中实施或限制“绿色通道”、“容缺受理”等便利服务措施;在医疗保障基金拨付、结算等方面给予增加或减少政策红利倾斜;在日常监督管理中，合理降低或提高抽查比例和监管频次;在医保领域评优评先中，同等条件下列为或限制成为优先选择对象;在医疗保障门户网站或相关媒体上进行公开;国家和省规定的其他奖惩措施。